Aktinische Keratose

Steckbrief

Definition

• epitheliales In-situ-Karzinom, Übergang in invasives Plattenepithelkarzinom möglich
• variables klinisches Erscheinungsbild, zumeist erythematöse bis hyperkeratotische Makulae bis Plaques
• Lokalisation auf chronisch UV-exponierter Haut, insbesondere Kopf-Hals-Bereich und Handrücken

Epidemiologie

• Die Prävalenz in den westlichen Industrienationen ist hoch.
• Genaue Daten liegen nicht vor bzw. es stehen nur wenige Studien zur Verfügung.
• Zunahme der Häufigkeit der Erkrankung mit steigendem Alter
• Zunahme der Häufigkeit der Erkrankung in den letzten Jahren bis Jahrzehnten durch UV-Exposition und gestiegene Lebenserwartung
• Beschäftigte mit überwiegender Außenaktivität haben besonders erhöhtes Risiko, an AK zu erkranken, daher seit 2015 Anerkennung als Berufskrankheit (BK5103)

Häufigkeit

• Die Prävalenz wird in Mitteleuropa auf bis zu 15% geschätzt, bei den über 70-Jährigen bis 50%, es gibt eine hohe Dunkelziffer.

Altersgipfel

• Belastbare Daten fehlen, jedoch steigt die Häufigkeit mit zunehmendem Alter deutlich an.

Geschlechtsverteilung

• Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Prädisponierende Faktoren

• kumulative chronische UV-Exposition
• Hauttyp I und II nach Fitzpatrick
• hohes Lebensalter
• männliches Geschlecht
• Immunsuppression (v.a. nach Organtransplantation, hier aggressiveres Wachstumsverhalten der AK und früherer Übergang in PEK)

Ätiologie und Pathogenese

• Entstehung durch chronische UV-Exposition, vor allem UVB
• Zusammenhang zwischen kumulativer UV-Dosis und Auftreten von AK belegt
• UVB induziert Mutation im Tumorsuppressorgen p53, dadurch wird die Apoptose entarteter Zellen gehemmt und diese können unkontrolliert wachsen.
• Zusammenhang mit HPV-Infektion diskutiert, aber nicht sicher belegt

Klassifikation und Risikostratifizierung

• Es sind verschiedene Klassifikationen verfügbar.
  • klinische Klassifikation nach Olsen:
    • Grad I: erythematöse oder atrophische, raue Maculae, gering erhaben
    • Grad II: sicht- und tastbare flache Plaques mit geringer Verhornung
    • Grad III: deutlich hyperkeratotische Hautveränderung
  • histopathologische Einteilung nach Cockerell – Keratocytic intraepithelial Neoplasia (KIN):
    • KIN I: milde Dysplasie, Zellatypien maximal im basalen Drittel der Epidermis
    • KIN II: moderate Dysplasie, Zellatypien in basalen zwei Dritteln der Epidermis
    • KIN III: schwere Dysplasie, Zellatypien durchsetzen die gesamte Epidermis, Adnexstrukturen sind mitbetroffen, Basalmembran ist intakt
  • histopathologische Einteilung nach Röwert-Huber (analog KIN):
    • Early in situ SCC Type AK I: mild
    • Early in situ SCC Type AK II: moderat
    • In situ SCC Type AK III: schwer

Symptomatik

• erythematöse, teils hyperkeratotische Maculae bis Plaques, unscharf begrenzt, teils pigmentiert, raue Oberflächenbeschaffenheit, variables Erscheinungsbild (Abb. 350.1)
• bei Abkratzen der Hyperkeratose Entstehung einer Erosion mit Blutung
• gelegentlich Juckreiz oder Dysästhesien, meist symptomlos für den Patienten
• verschiedene Typen:
  • AK vom erythematösem Typ
  • AK vom keratotischen Typ
  • AK vom pigmentierten Typ
  • AK vom lichenoiden Typ
• solitäre oder gruppierte Läsionen bis konfluierende Flächen (Feldkanzerisierung; Abb. 350.2)
• lokalisiert insbesondere auf Sonnenterassen der Haut (Kopf-Hals-Bereich, Dekolletee, Handrücken und Unterarme)
• Sonderform Unterlippe: Cheilitis actinica

© Hautklinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Johannes Gutenberg Universität Mainz

© Hautklinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Johannes Gutenberg Universität Mainz

Diagnostik

Diagnostisches Vorgehen

• Die aktinische Keratose ist in erster Linie eine klinische Diagnose.
• Eine Dermatoskopie kann die Diagnosestellung erleichtern.
• Moderne diagnostische Verfahren können zur Ausbreitungsdiagnostik dienen oder den Therapieerfolg kontrollieren.
• Bei unklaren Befunden und zum Ausschluss eines invasiven Plattenepithelkarzinoms wird die Diagnose histologisch gesichert.
• Nach Anamnese und klinischer Untersuchung kann die Diagnose in der Regel gestellt werden (Abb. 350.3).
• Bei unklarem klinischen Befund sollte zunächst eine Dermatoskopie durchgeführt werden.
• Ggf. können weitere diagnostische Verfahren wir optische Koheränztomografie oder konfokale Lasermikroskopie zusätzliche Aufschlüsse geben.
• Zur Ausbreitungsdiagnostik insbesondere subklinischer Läsionen kann eine fotodynamische Diagnostik zum Einsatz kommen.
• Bei klinisch unklarem Befund muss eine Probebiospsie zum Ausschluss eines invasiven Tumors erfolgen.

Abb. 350.3 Aktinische Keratose.

Algorithmus zum diagnostischen Vorgehen

 

Differenzialdiagnosen

Tab. 350.1 Differenzialdiagnosen der aktinischen Keratosen (AK).

Therapie

Therapeutisches Vorgehen

• Es steht eine Vielzahl von Therapieoptionen zur Verfügung, sodass auf die behandlungsspezifischen Gegebenheiten eingegangen werden kann (Patientenalter, Mobilität, Komorbidität, aber auch Ausstattung der Praxis etc.) (Abb. 350.4).
• Zunächst erfolgt die Unterscheidung, ob es sich um eine oder mehrere wenige Einzelläsionen handelt oder ob eine Feldkanzerisierung bzw. eine großflächige chronische Lichtschädigung und somit zu erwartende weitere Läsionen vorliegen. Für beide Fälle stehen viele Therapieoptionen zur Verfügung.
• Bei therapieresistenten Befunden sollte eine histologische Sicherung erfolgen und die Therapie wiederholt bzw. mit einem anderen Verfahren kombiniert werden (sequenzielle Therapie).

Kryochirurgie

• Anwendung von flüssigem Stickstoff (–196°C) führt zur lokalen Zerstörung von Gewebe.
• Kontakt- oder Sprayverfahren (nicht standardisiert)
• undifferenzierter Zelluntergang auch anderer umliegender (gesunder) Zellen
• gute Wirksamkeit nachgewiesen
• schnelle und einfache Anwendung
• Nebenwirkungen: Schmerzen, Blasenbildung, Narbenbildung, Hypopigmentierung möglich

Chirurgische Verfahren

• effektives Verfahren, da atypische Keratinozyten komplett entfernt werden
• histologische Aufarbeitung inkl. Schnittrandkontrolle möglich
• klassische Exzision oder Shave-Exzision möglich, bei Shave jedoch auf ausreichende Tiefe achten
• bei ausgeprägter Cheilitis actinica chronica: Vermillonektomie (Entfernung des Lippenrotes und Deckung des Defekts mittels Naht
  der mobilisierten Schleimhaut an die angrenzende Felderhaut)

Laserverfahren

• ablative Laserverfahren empfohlen: Erbium:YAG- oder CO2-Laser
• schnelles und effektives Verfahren
• keine Leistung der GKV

Fotodynamische Therapie

• Bei der fotodynamischen Therapie wird zunächst ein Fotosensibilisator (Vorstufen von Protoporphyrin IX, [Methyl-]Aminolävulinat) aufgetragen, nach Einwirkung wird dieser mittels rotem Licht (konventionelle fotodynamische Therapie [PDT]) oder Tageslicht (Tageslicht-PDT oder simulierte Tageslicht-PDT, wenn das Licht künstlich erzeugt wird) aktiviert und zerstört selektiv die atypischen Keratinozyten.
• Zur Therapie von Einzelläsionen eignet sich besonders die Pflaster-oder Patch-PDT, diese ist als konventionelle PDT zugelassen. Der Wirkstoff wird mithilfe eines Pflasters auf die Haut aufgetragen.
• Konventionelle PDT:
  • Abtragen der Hyperkeratosen, Auftragen des (Methyl-)Aminolävulinats, Einwirkung 3h unter Okklusion und Bestrahlung mit rotem Licht (ca. 630nm)
  • Nebenwirkungen: Schmerzen (z.T. sehr ausgeprägt, daher gute Analgesie sinnvoll), Rötung, Schwellung, Erosion im Verlauf möglich, meist 14 Tage nach Therapie wieder komplett rückläufig
• läsionsgerichterer Ansatz mittels Patch

Topisch-medikamentöse Verfahren

• 5-Fluorouracil 0,5% mit Salizylsäure 10% in Lösung:
  • punktuelle Behandlung mittels Applikator
  • 1× tgl. Auftragen bis zum vollständigen Abheilen bzw. max. 12 Wochen
  • Therapieerfolg erst nach vollständiger Abheilung sichtbar, daher Evaluation erst 6–8 Wochen nach Therapieende sinnvoll
  • Nebenwirkungen: Rötung, Brennen, Erosion (ggf. Therapiepause zwischendurch sinnvoll)

Cave:

• Bei der fotodynamischen Therapie wird zunächst ein Fotosensibilisator (Vorstufen von Protoporphyrin IX, [Methyl-]Aminolävulinat) aufgetragen, nach Einwirkung wird dieser mittels rotem Licht (Tageslicht-PDT oder simulierte Tageslicht-PDT, wenn das Licht künstlich erzeugt wird) aktiviert und zerstört selektiv die atypischen Keratinozyten.
• In multiplen klinischen Studien wurde die hohe Wirksamkeit dieser Therapie bewiesen.
• Es sind verschiedene Therapieregime verfügbar:
  • Konventionelle PDT:
    • Abtragen der Hyperkeratosen, Auftragen des (Methyl-)Aminolävulinats, Einwirkung 3h unter Okklusion und Bestrahlung mit rotem Licht (ca. 630nm)
    • Nebenwirkungen: Schmerzen (z.T. sehr ausgeprägt, daher gute Analgesie sinnvoll), Rötung, Schwellung, Erosion im Verlauf möglich, meist 14 Tage nach Therapie wieder komplett rückläufig

• Diclofenac-Natrium 3% in Hyaluronsäure 2,5-%-Gel
  • etabliertes Verfahren, leichte Anwendung, 2× tgl. auftragen für 2–3 Monate
  • Nebenwirkung: Dermatitis
  • nicht anwenden bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen NSAR

• bei Therapieresistenz entweder Wiederholung des Verfahrens oder Kombination mit anderem Verfahren (sequenziell)
• bei Feldkanzerisierung: zunächst Anwendung eines feldgerichteten Verfahrens zum Downgrading, dann Behandlung der Restläsionen mittels läsionsgerichtetem Verfahren möglich

Nachsorge

• Es existiert kein festgelegtes Nachsorgeschema, da das Krankheitsausmaß und der Verlauf sehr unterschiedlich sein können. Eine Vorstellung beim Hautarzt sollte jedoch mindestens einmal jährlich erfolgen. Dies dient zur Früherkennung von PEK.
• Eine Anleitung zur Selbstuntersuchung bzw. die Unterweisung Angehöriger ist sinnvoll.

Verlauf und Prognose

• Unbehandelt können sich AK spontan zurückbilden, sistieren oder in ein PEK transformieren. Es gibt bisher keine Prädiktionsfaktoren für den Verlauf, daher ist eine Therapie zur Verhinderung eines PEK indiziert.
• Bei Patienten mit Immunsuppression besteht eine deutlich höhere Aggressivität der Läsionen, und die Transformation in ein PEK ist deutlich erhöht.
• Aufgrund der Entstehung von AK durch chronische UV-Exposition ist nach dem Auftreten der ersten AK zumeist ein chronischer Verlauf
  möglich. Die Patienten sollten dahingehend aufgeklärt werden, dass regelmäßiger oder wiederkehrender Behandlungsbedarf bestehen wird

Prävention

• regelmäßiger UV-Schutz (Meiden der UV-Spitzen, Textilien, UV-Schutz in Form von Cremes etc. [Lichtschutzfaktor LSF 50+])
• Nicotinamid 500 mg 2× tgl. zeigte in einer großen australischen Studie einen präventiven Effekt, allerdings nur für die Dauer der Einnahme.

Besonderheiten bei bestimmten Personengruppen

Besonderheiten bei alten Patient*innen

• Ältere Patienten sollten genau wie jüngere behandelt werden, da der zeitliche Verlauf bzw. das Voranschreiten des Tumors in invasives PEK nicht vorhergesagt werden kann.
• Durch die Vielzahl an Therapieoptionen kann auf besondere Lebensumstände eingegangen werden (Therapiedauer, ambulantes Vorgehen, Komorbidität).

Synonyme

• AK (für aktinische Keratose)
• Actinic Keratosis (engl.)
• solare Keratose
• Keratosis solaris
• Keratosis senilis
• Lichtkeratose
• In-situ-Plattenepithelkarzinom (PEK) vom Typ der AK
• kutane intraepitheliale Neoplasie (KIN)

Keywords

• Non-Melanoma Skin Cancer (NMSC
• weißer Hautkrebs
• UV-induzierte Hautveränderung
• In-situ-Plattenepithelkarzinom
• ICD10:L57.0
• D04.9

Quellenangaben

Literatur zur weiteren Vertiefung

• [1] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG), Deutsche Krebshilfe (DKH). Leitlinienprogramm Onkologie. S3-Leitlinie Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut. Kurzversion 1.1. März 2020. AWMF-Registernummer: 032/022OL. Im Internet: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/032-022OL; Stand: 24.11.2021
• [2] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG), Deutsche Krebshilfe (DKH). Leitlinienprogramm Onkologie. S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs. Langversion 2.1. September 2021. AWMF Registernummer: 032/052OL. Im Internet: www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Hautkrebspraeventationsleitlinie; Stand: 24.11.2021

Herausgeber*innen, Autor*innen

Herausgeber*innen: Prof. Dr. Ralf Ludwig, Prof. Dr. med. Wolf-Henning Boehncke
Autor*innen: Dr. med. Berenice Lang

Letzte Änderung:

eRef-Link: https://eref.thieme.de/ebooks/cs_22145913?#/ebook_cs_22145913_cs48455