Plattenepithelkarzinom

Plattenepithelkarzinome (PEK) bilden zusammen mit Basalzellkarzinomen (BZK) die Gruppe der Non-Melanoma Skin Cancer (NMSC), die häufigsten malignen Tumoren der hellhäutigen Bevölkerung. Sie zeigen sich zumeist als erythematöse oder hautfarbene, teils hyperkeratotische ulzerierte Knoten, die insbesondere im Bereich der Sonnenterrassen des Körpers (Kopf-Hals-Bereich, Handrücken) auftreten. Der größte Risikofaktor ist die chronische UV-Exposition, weshalb die Erkrankung mit steigendem Alter an Häufigkeit gewinnt. Histologisch zeigen sich proliferierende atypische Keratinozyten, die die Basalmembran durchbrechen, ein destruierendes Wachstumsmuster zeigen und metastasieren können. Früh erkannt, ist die operative Entfernung die Therapie der Wahl und die Prognose gut. Selten bilden sich Metastasen, dann stehen neue Medikamente aus der Klasse der Immun-Checkpoint-Inhibitoren zur Verfügung, die Prognose ist aber infaust.

Aktuelles

• Durch die neuen Erkenntnisse im Bereich der Tumorbiologie und -immunologie und die darauf basierenden Neuentwicklungen von Medikamenten in den letzten Jahren, allen voran Immun-Checkpoint-Inhibitoren, haben Patienten mit metastasiertem PEK eine deutlich bessere Prognose.

Definition

• maligner epithelialer Tumor mit destruierendem Wachstum
• Metastasierung möglich (zunächst lymphogen, später hämatogen)
• variables klinisches Erscheinungsbild, zumeist erythematöse oder hautfarbene, teils hyperkeratotische oder ulzerierte Knoten
• Lokalisation auf chronisch UV-exponierter Haut, insbesondere Kopf-Hals-Bereich und Handrücken

Epidemiologie

• etwa 50000 Neuerkrankungen in Deutschland pro Jahr
• Inzidenz in Deutschland ca. 20–30/100000 Einwohner pro Jahr
• vermutlich hohe Dunkelziffer, da Abbildung in Krebsregistern lückenhaft
• starker Anstieg der Häufigkeit in den letzten 30 Jahren
• Mortalität gering und weitestgehend stabil über die letzten Jahrzehnte hinweg
• Zunahme der Häufigkeit der Erkrankung mit steigendem Alter
• Zunahme der Häufigkeit der Erkrankung in den letzten Jahren bis Jahrzehnten durch gesteigerte UV-Exposition und gestiegene Lebenserwartung
• Beschäftigte mit überwiegender Außenaktivität haben ein besonders erhöhtes Risiko, an PEK zu erkranken, daher ist das PEK seit 2015 eine anerkannte Berufskrankheit (BK5103)

Häufigkeit

• Inzidenz in Deutschland ca. 20–30/100000 Einwohner pro Jahr

Altersgipfel

• deutliche Häufigkeitssteigerung mit zunehmendem Alter
• Erstmanifestation durchschnittlich um das 70. Lebensjahr

Geschlechtsverteilung

• Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Prädisponierende Faktoren

• kumulative chronische UV-Exposition
• Hauttyp I und II nach Fitzpatrick
• hohes Lebensalter
• männliches Geschlecht
• Vorhandensein von aktinischen Keratosen
• Präkanzerosen: Leukoplakie, Morbus Bowen, Erythroplasie/Morbus Queyrat, vulväre intraepitheliale Neoplasie Grad III (VIN), penile intraepitheliale Neoplasie Grad III (PIN), (peri)anale intraepitheliale Neoplasie Grad III ([p]AIN), bowenoide Papulose (sehr selten Übergang in Morbus Bowen und PEK)
• Immunsuppression (v.a. nach Organtransplantation)
• chronische Wunden (z.B. nach Verbrennung, Ulcus cruris)
• Chemikalien: polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, Arsen
• genetische Syndrome: Albinismus, Xeroderma pigmentosum, Muir-Torre-Syndrom, Epidermolysis bullosa hereditaria

Ätiologie und Pathogenese

• Entstehung durch chronische UV-Exposition, v.a. UVB
• Zusammenhang zwischen kumulativer UV-Dosis und Auftreten von PEK ist belegt.
• UVB induziert Mutation in Tumorsuppressorgen p53, dadurch wird die Apoptose entarteter Zellen gehemmt und diese können unkontrolliert wachsen.
• Zusammenhang mit HPV-Infektion wird diskutiert, ist aber nicht sicher belegt.

Klassifikation und Risikostratifizierung

• Es sind verschiedene Klassifikationen verfügbar.
• TNM-Klassifikation noch UICC/AJCC: siehe Leitlinie https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/LL_Aktinische_Keratose_und_PEK_Langversion_2.01.pdf
• histopathologische Klassifikation: Bowen-Karzinom/bowenoid differenziertes PEK, desmoplastisches PEK, Keratoakanthom-artiges PEK/Keratoakanthom, Lymphoepitheliom-artiges PEK, pseudovaskuläres PEK (Syn. pseudoangiosarkomatöses, pseudoangiomatöses PEK), spindelzelliges PEK (Syn. sarkomatoides PEK), verruköses PEK (Syn. Epithelioma cuniculatum)
• prognostische Faktoren für die Metastasierung bzw. für das krankheitsspezifische Überleben: vertikale Tumordicke (>6mm), horizontaler Tumordurchmesser (≥ 2cm), histologische Differenzierung (> Grad 3), Desmoplasie, perineurales Wachstum, Lokalisation (Unterlippe, Ohr), Immunsuppression (iatrogen oder erkrankungsbedingt)
• klinische Einteilung in Low-Risk-Tumoren ≤20mm und High-Risk-Tumoren >20mm Tumordurchmesser

Symptomatik

• Die Symptomatik ist je nach Lokalisation unterschiedlich:
  • freie Haut – hautfarbene bis erythematöse, teils hyperkeratotische oder ulzerierte Knoten; Sonderform: Cornu cutaneum – durch Wucherung des Keratins entsteht ein „Hauthorn“
  • Mundschleimhaut: Leukoplakie oder derber Knoten
• verruköses Karzinom: warzenartiges Erscheinungsbild teils mit zentraler Ulzeration oder auch Verwechslung mit chronischem Ulcus möglich
• Keratoakanthom: kraterartiger Knoten mit zentraler Ulzeration
• gelegentlich Blutung, Juckreiz oder Dysästhesien, meist symptomlos für den Patienten
• Lokalisation überwiegend in chronisch UV-exponierten Arealen des Kopfes (Kapillitium, Unterlippe, Ohren, Stirn, Wangen; Abb. 351.1, Abb. 351.2, Abb. 351.3) oder auf dem Handrücken und den Unterarmen; darüber hinaus Mundschleimhaut sowie Schleimhaut der Vulva oder Glans penis; verruköses Karzinom: Fußsohle

© Hautklinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Johannes Gutenberg Universität Mainz

Abb. 351.1 Plattenepithelkarzinom (PEK).

PEK des rechten Augenlids.

(Quelle: Hautklinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Johannes Gutenberg Universtiät Mainz)

© Hautklinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Johannes Gutenberg Universität Mainz

Abb. 351.2 Plattenepithelkarzinom (PEK).

PEK der Unterlippe.

(Quelle: Hautklinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Johannes Gutenberg Universität Mainz)

© Hautklinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Johannes Gutenberg Universität Mainz

Abb. 351.3 Plattenepithelkarzinom (PEK).

PEK hochfrontal links

(Quelle: Hautklinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Johannes Gutenberg Universität Mainz)

Diagnostik

Diagnostisches Vorgehen

Differenzialdiagnosen

Tab. 351.1 Differenzialdiagnosen des Plattenepithelkarzinoms (PEK).

Therapie

Therapeutisches Vorgehen

• Eine Operation ist Goldstandard.
• Zunächst erfolgt die Entscheidung, ob ein lokales Tumorgeschehen (überwiegend) oder eine Metastasierung vorliegt.
• Bei lokalem Tumorgeschehen ohne Verdacht auf Metastasen sollte nach der Diagnosestellung eine vollständige Exzision angestrebt werden.
• Bei metastasierter Erkrankung erfolgt ggf. auch direkt eine Systemtherapie, je nach Befund.
• Metastasierte Erkrankungen sollten nach Möglichkeit in einem interdisziplinären Tumorboard besprochen werden.
• Immun-Checkpoint-Inhibitoren sind eine neue Therapieoption bei Metastasierung.

• Die Nachsorge dient der Früherkennung von Metastasen und Sekundärtumoren.
• Low-Risk-Tumoren: Nachsorge halbjährlich in den ersten beiden Jahren, dann jährlich
• High-Risk-Tumoren: Nachsorge vierteljährlich in den ersten beiden Jahren, dann halbjährlich
• Inspektion und Palpation der Primärexzisionsstelle sowie des zugehörigen Lymphabflusses und der nächstgelegenen Lymphknotenstation, zudem Inspektion der gesamten Haut
• zusätzlich Lymphknotensonografie bei Auffälligkeiten
• Anleitung zur Selbstuntersuchung bzw. Unterweisung Angehöriger sinnvoll

Verlauf und Prognose

• Unbehandelt können PEK destruierend wachsen und zunächst lymphogen und später hämatogen metastasieren.
• Die Metastasierungsrate beträgt – abhängig vom Subtyp – 3–6% (bei Bowen-Karzinom bis 30%), bei Immunsuppression ist sie deutlich höher.
• Risikofaktoren für Lokalrezidiv sind erhöhte Tumordicke und Desmoplasie.
• Risikofaktoren für Metastasierung sind erhöhte Tumordicke, Immunsuppression sowie besondere Lokalisationen (Ohr, Schleimhaut).
• Beim Vorliegen von Fernmetastasen ist die Prognose infaust, die mediane Überlebenszeit liegt unter 2 Jahren.

Prävention

• Wichtig ist regelmäßiger UV-Schutz (Meiden der UV-Spitzen, Textilien, UV-Schutz in Form von Cremes etc. [SPF 50⁺]).
• Nicotinamid 500 mg 2× tgl. zeigte in einer großen australischen Studie einen präventiven Effekt, allerdings nur für die Dauer der Einnahme.

Besonderheiten bei bestimmten Personengruppen

Besonderheiten bei alten Patient*innen

• Ältere Patienten sollten genau wie jüngere behandelt werden. Durch frühzeitige operative Sanierung kann das PEK geheilt werden. Eine Therapieverzögerung kann bei gesteigerter Lebenserwartung zu inoperablen, infausten Tumoren führen.
• Bei systemischer Therapie ist die Komorbidität zu beachten.